Новости

Коронавирус. Успешны ли вакцины?

Есть только одна вирусная болезнь, от которой человечеству удалось избавиться насовсем — это натуральная оспа. Удалось это только благодаря вакцинации: в течение 20 лет прививку получали все, кто мог контактировать с заболевшим. Препарат работал с 95-процентной эффективностью и защищал по меньшей мере на 5-10 лет, а у некоторых привитых людей антитела к оспе находили в крови даже через несколько десятилетий после прививки.

Сейчас к исчезновению близится полиомиелит — тоже благодаря массовой вакцинации. Прививка от полиомиелита эффективна более чем на 90 процентов, а защита держится по меньшей мере несколько лет. Но для многих вирусов — вроде гриппа — столь же эффективных вакцин до сих пор не существует. И нам приходится жить с ними бок о бок, регулярно прививаться и не удивляться, если кто-то ими заразился и заболел.

На что больше похожа ситуация с коронавирусными вакцинами: на сценарий гриппа или оспы?

Какие вакцины уже используются?

В список ниже попали вакцины, которые:

  1. Получили одобрение от регулятора по меньшей мере в одной стране
  2. Реально используются для массовой вакцинации

Поэтому здесь нет вакцин, о которых вы наверняка слышали — например, американской вакцины NovaVax (ее клинические испытания еще не завершены, а регулятор не одобрил их применение) или «Спутник Лайт» (который пока не дошел до массовой вакцинации).

Эффективны ли вакцины?

Когда разработчики вакцин начали публиковать первые данные о ходе испытаний, они в первую очередь соревновались показателями эффективности в защите от ковида. Чтобы ее вычислить, организаторы испытаний следили за здоровьем участников и призывали их обращаться ко врачам при всех подозрительных симптомах болезни.

ВОЗ считает применение вакцины осмысленным, если на клинических испытаниях она показывает хотя бы 50-процентную эффективность. Однако в разгар пандемии национальные регуляторы одобряли вакцины на основе данных — причем зачастую непубличных — которые в «мирное время» наверняка сочли бы недостаточными. Поэтому о некоторых разработках мы до сих пор ничего не знаем: итоги третьей фазы испытаний не опубликованы ни для российских «ЭпиВакКороны» и «КовиВака», ни для большинства китайских вакцин (лишь 26 мая появилась первая статья, описывающая результаты третьей фазы клинических испытаний двух вакцин Sinopharm, одну из которых ВОЗ одобрила месяц назад). Более того, иногда регуляторы выдавали одобрение даже до начала клинических испытаний — как, например, в случае «КовиВака».

Но даже в тех случаях, где эффективность была известна, а данные выложены в открытый доступ, компании не успевали отследить долгосрочные последствия вакцинации — на тот момент, когда получали одобрение своего продукта. До сих пор единственный разработчик, который отчитался о результатах долгосрочных наблюдений — Pfizer/BioNTech. По предварительным данным, эффективность их вакцины не снизилась за полгода после инъекций. А поскольку с начала клинических испытаний и других вакцин тоже прошли положенные шесть месяцев, можно ждать заявлений и от остальных компаний.

Впрочем, уже сейчас можно судить о том, соответствует ли реальная эффективность вакцин тому, что обещали их разработчики на старте. Строго говоря, даже для хорошего препарата «полевая» эффективность может оказаться ниже «экспериментальной» — хотя бы потому, что участники испытаний могут вести себя осторожнее, чем те, кто получил прививку уже в ходе массовой вакцинации. А еще потому, что эпидемиологическая ситуация в тот момент, когда проходили испытания, может не совпадать с той, на которую накладывается массовая вакцинация.

В Израиле и США вакцина Pfizer оказалась так же эффективна, как и в испытаниях — около 94 процентов. Того же в США добилась и прививка от компании Moderna, а «полевую» эффективность разработки Johnson&Johnson оценили в 76,7 процента, что на 10 процентов выше результатов клинических испытаний. Превзошел ожидания, по словам разработчиков, и российский «Спутник», в ходе массовой вакцинации показав эффективность в целых 97,6 процента вместо обещанных 91,4. Однако подробный отчет, равно как и методы подсчета, по «Спутнику» пока не опубликованы: в пресс-релизе сообщается только, что исследователи учитывали официально зарегистрированные случаи ковида — а значит, недиагностированные инфекции могли не попасть в эту статистику.

Тем не менее, с точки зрения эпидемиологии эффективность против ковида не так важна, как два других параметра: эффективность против тяжелых форм болезни и эффективность против бессимптомного носительства.

Первая отражает, насколько у вакцинированного человека снижается риск попасть в больницу или умереть от ковида. Как показывает практика, этот риск редко оказывается нулевым — некоторое количество вакцинированных все-таки заболевает, а кто-то даже умирает. Однако эффективность прививки против тяжелых форм, как правило, выше, чем эффективность «вообще», и в некоторых отдельных исследованиях — например, у Pfizer/BioNTech — может достигать 100 процентов.

Второй показатель отражает, с какой вероятностью вакцинированный человек не окажется даже бессимптомным носителем вируса. Это значение, наоборот, должно быть ниже эффективности против любых форм болезни — потому что довольно сложно помешать вирусу поселиться в отдельных клетках слизистой на короткое время. В то же время, вычислить эту эффективность тоже непросто — для этого нужно регулярно тестировать всех вакцинированных на наличие вируса, включая тех, кто не чувствует никаких симптомов. Поэтому эти данные есть далеко не для всех вакцин — но для мРНК-вакцин, например, эффективность против бессимптомного носительства оказалась около 90 процентов.

Вакцины — это безопасно?

Долгосрочных данных о безопасности вакцин, как и об эффективности, пока совсем мало. Поэтому, хотя все разработчики предполагают, что их вакцины безопасны и не вызывают, например, рост опухолей или бесплодие, фактических подтверждений этому еще нет. Зато израильские ученые специально подсчитали, что вакцинация препаратом Pfizer/BioNTech не вызывает дополнительных сложностей при ЭКО у женщин — то есть не влияет на их репродуктивные способности.

О краткосрочных последствиях известно гораздо больше. Несмотря на длинный список возможных побочных эффектов, который указывают все производители, большинство из них мягкие и проходят быстро — вроде боли в месте укола или простудных симптомов.

Из тяжелых эффектов самый распространенный — аллергическая реакция, которая может привести к анафилактическому шоку. Однако, по некоторым подсчетам, она возникает крайне редко — в одном американском исследовании анафилаксию зафиксировали у 16 человек из 65 тысяч привитых — а поскольку развивается она в первые минуты после укола, врач может успеть ее заметить и остановить.

Изредка поступают сообщения и о других побочных реакциях. Это, например, миокардит (воспаление сердечной мышцы) после укола вакцины от Pfizer/BioNTech или синдром Гийена-Барре (воспаление периферических нервов) — после AstraZeneca. Однако во всех этих случаях врачи даже не уверены, что виновата именно вакцина.

Некоторые вакцины могут также вызвать аномальное свертывание крови — тромботическую тромбоцитопению. Это состояние, при котором организм человека производит антитела к PF4 — молекуле, которая вызывает склеивание тромбоцитов. Когда антител становится много и они связываются с PF4, тромбоциты реагируют на этот комплекс, и кровь начинает сворачиваться — а количество свободных тромбоцитов падает. Это может привести, например, к инсульту — если эти тромбы попадут в мозговую артерию, или смерти — если они застрянут в сосудах легких.

Такие реакции изредка возникают после вакцинации препаратами AstraZeneca и Johnson&Johnson. Единичные тромбозы врачи фиксировали и после прививки мРНК-вакцинами (Pfizer/BioNTech и Moderna). И несмотря на то, что этот риск примерно в восемь раз меньше, чем риск заработать тромб в результате ковида (который тоже может привести к аномальному свертыванию крови), некоторые страны ограничили применение вакцин AstraZeneca и Johnson&Johnson — теперь ее вводят только людям старшего возраста (в Бельгии — с 41 года, а других странах 55-60).

С чем связано это аномальное тромбообразование и откуда берутся антитела к PF4, пока неясно. Некоторые исследователи предполагают, что дело в аденовирусах, которые входят в состав препаратов AstraZeneca и Johnson&Johnson и якобы могут связываться с тромбоцитами. Или же проблема может быть в том, что внутрь вакцины попали остатки вирусной ДНК или РНК в чистом виде. Они могут связываться с PF4, и тогда иммунные клетки могут счесть подозрительными не только нуклеиновые кислоты, но и сам PF4 — и начнут производить к нему антитела. Разработчики российской векторной вакцины на основе аденовирусов, «Спутника V», пока ни о каких случаях тромбоза не сообщали.

Надолго ли хватит защиты?

Это еще один вопрос, на который должны ответить долгосрочные наблюдения за участниками клинических испытаний. Пока об этом отчитались только две компании — Moderna и Pfizer/BioNTech — и только по результатам шести месяцев. Обе они сообщают, что в течение полугода антитела в крови вакцинированных людей сохраняются, и защитный эффект сохраняется тоже.

От того, что покажут дальнейшие наблюдения, зависит, как скоро тем, кто уже вакцинирован, придется прививаться снова. Согласно одной из недавних моделей, если антитела после прививок угасают так же, как приобретенные после болезни, то новая прививка может потребоваться уже через год. Правда, исследователи отмечают, что угасание может сильно зависеть от первоначального уровня антител: по их подсчетам, если вакцина дает человеку 95-процентную защиту, то за восемь месяцев она ослабнет до 77-процентной, а вот исходная 70-процентная за тот же срок превратится в 33 процента.

Темпы падения титра антител в зависимости от его начального уровня

David S. Khoury et al. / Nature Medicine, 2021

Впрочем, есть надежда, что в следующий раз хватит одного-единственного укола — чтобы «напомнить» иммунной системе о том, от кого она должна защищать. По крайней мере, известно, что переболевшие ковидом люди после одного укола мРНК-вакцины производят больше антител, чем не болевшие. Поэтому Великобритания запускает большое клиническое испытание, чтобы выяснить, насколько хорошо третий укол вакцины «оживляет воспоминания» о первых двух. И даже российский «Вектор» начал испытания третьего укола своей «ЭпиВакКороны».

Будут ли вакцины меняться?

Сегодняшний список вакцин, скорее всего, не окончательный. Сейчас клинические испытания проходят более сотни препаратов — и кто-то из них наверняка окажется достоин одобрения регуляторов. Правда, новые вакцины не обязательно окажутся лучше старых — чем дольше длится пандемия и чем больше стран начинают массовую вакцинацию, тем сложнее проводить клинические испытания.

В то же время, разработчики уже одобренных препаратов продолжают их дорабатывать. Некоторые компании уже проверяют «экономный» вариант своих вакцин, из одного укола вместо двух. Такая усеченная версия «Спутника V» — «Спутник Лайт» — уже одобрена в России и еще нескольких странах. Результаты ее испытаний не опубликованы, но, если верить данным из испытаний самого «Спутника V», одна доза обеспечивает защиту в 73-86 процентов. Похожие данные в США получили и для мРНК-вакцин — 82 процента защиты после одной инъекции.

Кроме того, идет работа по усовершенствованию уже созданных вакцин, чтобы повысить их эффективность — в том числе и против новых вариантов коронавируса. Для этого можно, например, изменить последовательность вирусного белка в составе вакцины — чтобы он стал больше похож на циркулирующий в популяции вирусный вариант (подробно о разных вариантах читайте ниже). Представители Pfizer заявляли, что на такую доработку уйдет около шести недель — однако до сих пор ни одной усовершенствованной вакцины не зарегистрировано.

Наконец, некоторые разработчики проверяют эффективность «перекрестной» вакцинации, когда человеку вводят по очереди две разных прививки. Этот метод тоже может оказаться эффективнее, чем два «одинаковых» укола, потому что знакомит организм человека с вирусным белком разными способами — а значит, может задействовать разные ветви иммунного ответа. Первыми такие смешанные испытания запланировали Центр Гамалеи и компания AstraZeneca — однако об их результатах пока ничего не известно. Зато комбинации мРНК- и векторных вакцин уже неплохо показали себя на мышах, а по предварительным неопубликованным данным — и на людях. И хотя в некоторых случаях смесь вакцин чаще вызывает побочные эффекты — все они, по словам врачей, оказываются мягкими.

Это победа?

Вакцины от коронавируса, судя по данным из «полей», выглядят вполне достойно в ряду других противовирусных вакцин. Кажется, что они работают гораздо эффективнее, чем от гриппа (которые защищают в лучшем случае на 60 процентов), и не хуже, чем препараты, которые позволили избавиться от натуральной оспы и почти победить полиомиелит. Правда, по длительности защиты коронавирусные вакцины пока больше напоминают вакцины от гриппа — хотя наверняка мы еще этого не знаем.

Но для того, чтобы остановить пандемию, придумать хорошую вакцину недостаточно: нужно еще обеспечить защитой достаточное количество людей и проследить, чтобы вирус не успел научиться эту защиту обходить.

N+1